2021년 고양 스마트시티 문제발굴 리빙랩 프로젝트 참여 신청서

성 명				단체명
학 력				활동지역
소속/지위				성별
연령	□ 20~30대 □ 40대 □ 50~60대 □ 60대 이상			이 메 일		@
주소/연락처
개선이 필요한 지역문제	○ 지역 ○ 문제점(쓰레기, 신호등, 표지판 등 구체적으로 기술 요망) ○ 해결방안 등등을 기술하여 주십시오
지원동기	지원동기를 구체적 기술(지원 이유, 달성목표 등)
참여의지	활동기간 참여 의지 (프로젝트 종료 이후에도 자체 지속운영 의지 등)
특이사항	지역사회 활동 참여경험 등 신청서 내용 외 추가 내용 있는 경우 기술 내용이 많은 경우 별도의 첨부 가능(증빙자료 등)
참여인원 (3인이상)	성함	직책	거주지(동)		핸드폰		메일	활동역할
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 고양시 스마트시티 리빙랩 프로젝트에 지원합니다. 2021년 월 일 ○○○단체명 총괄책임 : (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

동국대학교 산학협력단에서는 [2021년 고양 스마트시티 문제발굴 리빙랩 프로젝트]의 시민해결단 선발 및 운영을 위해「개인정보보호법」제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집ㆍ이용 목적
-  2021년 고양 스마트시티 문제 발굴 리빙랩 프로젝트 시민해결단 운영

필수정보	성명, 주소, 전화번호, 소속기관ㆍ직책
선택정보	메일

수집ㆍ이용할 개인정보
주민등록번호 수집근거 : 「소득세법」 제145조

개인정보의 보유 및 이용 기간 : 2년

귀하는 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.
단, 필수 개인정보 수집에 동의하지 않으실 경우 수당 지급이 불가능합니다.

수집한 개인정보는 개인정보 수집 및 이용 목적 범위 내에서 사용되며 이외의 목적으로 이용하거나 제 3자에게 제공하지 않습니다. 단, 사전에 제공자의 동의가 있거나, 관련 법령에 의거해 동국대학교 산학협력단에 개인정보 제출 의무가 있는 경우 개인정보를 제공할 수 있습니다.

□ 본인은 본 동의서의 내용을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2021.    .    .

성명 :              (서명)

동국대학교 산학협력단 귀하